年　　月　　日　　
　　　（宛先）
　　　　　　　　　埼玉県知事
（特定非営利活動法人の主たる事務所の所在地）　
（特定非営利活動法人の名称）　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ファクシミリ番号　　　　　　　　　　　　　　
代理人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり変更があったので、埼玉県指定特定非営利活動法人の指定の手続等に関する条例の規定により、届け出ます。
記
１　変更事項（いずれかにレ印）
□　役員名簿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　事業計画書
□　定款　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　名称
□　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　□　県内の事務所の所在地
□　条例第３条第１項第２号（事業概要）
□　条例第３条第１項第３号（事業を行っている地域）
２　変更の内容
(１)　役員名簿の変更
変更年月日	変更事由	役名		住所又は居所	
					
(２)　役員名簿以外の変更
変更前	変更後	変更年月日	
			
３　変更理由

　備考
１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
２　代表者の氏名又は役員名簿を変更する場合は、氏名にふりがなを付すこと。
３　定款を変更した場合は、変更した定款の条文等について、変更前と変更後の内容を対照させて記載し、併せて変更年月日を記載したものを添付すること。
４　役員名簿を変更した場合は、「変更事由」欄に、新任、再任等の変更事由を記載し、「役名」欄に理事、監事の別を記載すること。